Αίτηση για το Πρόγραμμα του ΕΚΠΟΣΠΟ ΝΟΣΤΟΣ

  
 
ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Για το πρόγραμμα «Κοινωνικές δομές αντιμετώπισης της φτώχειας στους Δήμους Αγ. Αναργύρων – Καματερού και Φυλής- ΝΟΣΤΟΣ – ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ»
 
Αριθ. πρωτ/λου αίτησης
 .................................. 
 
 
Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ[συμπληρώστε κατάλληλα (με κεφαλαία γράμματα, αριθμούς ή το σημείο Χ) τα ατομικά σας στοιχεία]
1. Επώνυμο:
 
2. Όνομα:
 
3. Όν. πατέρα:
 
4. Όν. μητέρας:
 
5.Ημ/νία γέννησης:
 
/
 
/
 
 
6. Φύλο:
Α
 
 
Γ
 
 
 
 
 
 
7. Α.Δ.Τ.:
 
8. ΑΜΚΑ:
9. Τόπος κατοικίας:
 
 
10. Οδός:
 
11. Αριθ.:
 
12. Τ.Κ.:
 
 
13. Τηλέφωνο (με κωδικό):
 
14. Κινητό:
 
15. e-mail:
 
 
 
Β. ΒΑΘΜΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ [συμπληρώστε κατάλληλα (με αριθμό ή με το σημείο Χ) τα παρακάτω πεδία με την ελληνική αρίθμηση (α., β. κτλ.) σύμφωνα με τις ειδικότερες οδηγίες που σας παρέχονται σε καθεμία από τις κατηγορίες κριτηρίων  και εφόσον αποδεικνύετε την αντίστοιχη ιδιότητα με τα απαιτούμενα από την ανακοίνωση δικαιολογητικά]
 
 
Β.1. Επιθυμητά προσόντα[σημειώστε Χ στα παρακάτω τρία πεδία (α. ή β. ή γ.) αν αποδεικνύετε κάποιο/κάποια από τα επιθυμητά προσόντα.Συμβουλευτείτε τον Πίνακα Γ για τα επιθυμητά προσόντα κάθε θέσης]
 
α.
Μεταπτυχιακός τίτλος σπουδών
 
 
 
 
β.
Γνώση Χειρισμού Η/Υ                                         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
γ.
Άδεια οδήγησης
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                                                                                                                                                                                    
 
Β.2. Σχετική εργασιακή εμπειρία[σημειώστε τους μήνες εργασιακής εμπειρίας που αποδεικνύετε]
 
 
α.
Μήνες σχετικής εργασιακής εμπειρίας
[για διάστημα έως 12 μήνες]
 
 
 
 
 
Β.3. Κατάσταση ανεργίας[σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα παρακάτω τρία πεδία (α. ή β. ή γ.) ανάλογα με την κατάσταση ανεργίας σας]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
α.
Μακροχρόνια άνεργος
                                      [για διάστημα > 12 μηνών]
 
 
 
 
β.
Βραχυχρόνια άνεργος
         [για διάστημα < 12 μηνών]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
γ.
Πτυχιούχος ΑΕΙ ή ΤΕΙ που δεν έχει δικαίωμα εγγραφής στον ΟΑΕΔ
 
 
 
 
 
Β.4. Οικογενειακή κατάσταση [σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα πεδία (α. ή β.) και, εφόσον έχετε προστατευόμενα μέλη, συμπληρώστε τον αριθμό των προστατευόμενων μελών στο πεδίο γ.]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
α.
Μονογονεϊκήοικογένεια
 
 
 
 
β.
Έγγαμος άνεργος
 με σύζυγο άνεργο
 
 
 
 
 
γ.
Με προστατευόμενα μέλη
 [αριθμός προστατευόμενων μελών]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Β.5. Οικογενειακό εισόδημα [σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα παρακάτω πέντε πεδία (α. ή β. ή γ. ή δ. ή ε.) ανάλογα με το εισόδημα που αποκτήσατε από 01.01.2011 έως και 31.12.2011 (βάσει του εκκαθαριστικού σημειώματος που λάβατε για το οικονομικό έτος 2012]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
α. Έως και 6.900,00€
 
 
 
 
 
 
β. 6.900,01€ – 12.000,00€
 
 
 
 
 
 
γ. 12.000,01€ – 16.000,00€
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
δ. 16.000,01€ – 22.000,00€
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ε. 22.000,01€ και άνω
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Β.6. Κατάσταση υγείας [εφόσον είστε Άτομο με Αναπηρία (ΑμεΑ), σημειώστε Χ σε ένα μόνο από τα πεδία (α. ή β.) ανάλογα με το ποσοστό αναπηρίας σας]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
α. Ποσοστό αναπηρίας 35%-50%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
β. Ποσοστό αναπηρίας άνω του 50%
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Β.7.Συμμετοχή σε δράσεις εθελοντισμού [εφόσον αποδεικνύετε συμμετοχή σε δράσεις εθελοντισμού]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
α. Συμμετοχή σε δράσεις εθελοντισμού
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
Γ.   ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΕΣ ΘΕΣΕΙΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΤΑ ΣΕΙΡΑ ΠΡΟΤΙΜΗΣΗΣ [δηλώστε κατά σειρά προτίμησης ποιες από τις θέσεις απασχόλησης της ανακοίνωσης επιδιώκετε αναγράφοντας για κάθε προτίμησή σας (1η επιλογή, 2η επιλογή κ.ο.κ.) τον αντίστοιχο κωδικό θέσης·
1η επιλογή
2η επιλογή
3η επιλογή
4η επιλογή
5η επιλογή
6η επιλογή
7η επιλογή
8η επιλογή
9η επιλογή
10η επιλογή
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Δ. ΤΥΠΙΚΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑυμπληρώστε μόνο τα τυπικά προσόντα για τις επιδιωκόμενες θέσεις απασχόλησης (π.χ., τίτλος σπουδών, άδεια άσκησης επαγγέλματος, χειρισμός Η/Υ κ.ά.)]
1. ......................................................................
4. ......................................................................
2. ......................................................................
5.   ......................................................................
3. ......................................................................
6.   ......................................................................
 
 
 
 
 
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ
 
 
 
[αριθμήστε σε εμφανές σημείο καθένα από τα συνυποβαλλόμενα δικαιολογητικά και τα υπόλοιπα έγγραφα που επισυνάπτετε
για την υποστήριξη της υποψηφιότητάς σας και καταγράψτε τα εδώ, ακολουθώντας την ίδια σειρά αρίθμησης]
 
1.
...........................................................................
 
10.
...........................................................................
 
2.
...........................................................................
 
11.
...........................................................................
 
3.
...........................................................................
 
12.
...........................................................................
 
4.
...........................................................................
 
13.
...........................................................................
 
5.
...........................................................................
 
14.
...........................................................................
 
6.
...........................................................................
 
 
 
7.
...........................................................................
 
 
 
8.
...........................................................................
 
 
 
 
 
9.
...........................................................................
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
 
 
 
Η ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται σε αυτή την αίτηση-δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών
(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
 
 
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρ. 22 του Ν. 1599/1986, δηλαδή: «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Επίσης εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών», δηλώνω ότι:
1.     Όλα τα στοιχεία της αίτησής μου είναι ακριβή και αληθή και κατέχω όλα τα απαιτούμενα προσόντα για κάθε επιδιωκόμενη θέση απασχόλησης, όπως αυτά αναφέρονται στην ανακοίνωση και αναγράφονται στην παρούσα αίτηση. Σε περίπτωση ανακρίβειας γνωρίζω ότι θα έχω τις συνέπειες που προβλέπονται από τις διατάξεις του Ν. 1599/1986.
2.               Τα συνημμένα δικαιολογητικά είναι γνήσια αντίγραφα των πρωτοτύπων ή νομίμως επικυρωμένων αντιγράφων που εκδόθηκαν από αρμόδια διοικητική αρχή.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ημερομηνία: ...........................
Ο/Η υποψήφι....
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ονοματεπώνυμο: ......................................
[υπογραφή]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Share this post